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Trattamento di un caso
raffaella scorzoni

Trattamento di un caso

Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità con tratti schizotipici

RIASSUNTO

In questo lavoro verrà presentato il caso clinico di Piera, una paziente di 41 anni affetta da disturbo ossessivo-compulsivo di personalità con evidenti tratti schizotipici. Per il trattamento del DOC sappiamo che esistono diverse tecniche più o meno efficaci ma, in questo caso, i tratti schizotipici della paziente avrebbero “sbarrato la strada” a qualunque tentativo di ragionamento o di psico-educazione razionale se non avessi chiamato in causa il concetto ericksoniano di approccio psicoterapeutico e se non avessi avuto ben chiaro lo stile di attaccamento e di base sicura lasciatoci da Bowlby. Verranno quindi descritti gli obiettivi terapeutici, il percorso evolutivo degli incontri, la faticosa analisi delle emozioni, la ristrutturazione cognitiva e l’importanza dello stile ericksoniano nel costruire la coppia terapeutica. Quest’ultimo si è rivelato l’unico mezzo efficace nel creare un canale di comunicazione con l’ Io più profondo della paziente che ha permesso di trasformare il “nodo” di Piera in “fiocco colorato”.

INTRODUZIONE

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità (DOCP) è caratterizzato dalla tendenza al perfezionismo e al raggiungimento di elevati standard di prestazione che si traducono in una attenzione minuziosa per i dettagli e le procedure, tanto che, spesso, viene perso di vista l’obiettivo finale del compito. Questi pazienti sono convinti che le regole vadano seguite in modo rigido e mostrano grande difficoltà nel tollerare quelle che considerano infrazioni. Ne conseguono mancanza di flessibilità, bassa tolleranza alla frustrazione e difficoltà a sperimentare situazioni nuove o a correre rischi. Dal punto di vista emotivo sono convinti che le proprie sensazioni e le proprie emozioni debbano essere sempre controllate, fondamentalmente perché considerate "qualcosa di sbagliato” e, di conseguenza, come una potenziale minaccia al desiderio di essere amati e accettati dagli altri. I soggetti affetti da un disturbo schizotipico appaiono distaccati, freddi, rigidi, impostati e scarsamente espressivi. Difficilmente si lasciano andare, in quanto hanno scarsa capacità ad esprimere sentimenti sia positivi che negativi verso gli altri, faticano a provare piacere nello svolgere qualsiasi attività, sono estremamente riservati e mostrano grande difficoltà a “partecipare alla vita”, principalmente nella sfera emotiva e di relazione. Hanno pensieri dal contenuto magico, superstizioso e dubitano frequentemente della lealtà e bontà altrui, fino a provare sentimenti di persecuzione. Le loro vite talvolta appaiono senza una direzione, e possono sembrare “estraniarsi” dai loro obbiettivi, infatti la sensazione del soggetto schizotipico di essere diverso, unitamente agli effetti che le caratteristiche sopra descritte hanno sulle relazioni interpersonali, contribuiscono all’isolamento sociale o comunque alla difficoltà del paziente ad interagire con gli altri (affettività ristretta). Il paziente schizotipico spesso reagisce passivamente alle circostanze avverse, ed ha difficoltà a rispondere appropriatamente ad eventi importanti della vita, affermando di provare raramente forti emozioni come gioia e rabbia, anche in risposata ad una provocazione diretta (compromissione del funzionamento sociale). Questo dimostra un’affettività ristretta anche se, in circostanze molto insolite, in cui questi individui si trovino almeno temporaneamente a proprio agio nel rivelare se stessi, possono riconoscere di provare sentimenti dolorosi, soprattutto nell’ambito delle relazioni ed interazioni sociali. I genitori di questa tipologia di pazienti, il più delle volte, risultano ipercontrollanti e poco affettuosi, estremamente responsabilizzanti e rimproveranti. Richiederebbero cioè un senso di responsabilità e una maturità assolutamente sproporzionati rispetto all’età del figlio, vedendo in questi solo un adulto in miniatura, e porrebbero grande enfasi sui valori morali e sui principi etici proibendo contemporaneamente tutte le emozioni che appaiono incompatibili con tali valori (rabbia, sessualità, eccetera). Tali caratteristiche contribuirebbero alla costruzione di una relazione di attaccamento caratterizzata da bassa cura, alto controllo e ambiguità: la figura di riferimento, infatti, invia sistematicamente messaggi contraddittori, comunicando affetto e apprezzamento sul piano verbale, ma freddezza e disapprovazione su quello non verbale. L’immagine che prevale è di un Sé "inadeguato”, "inconsistente”, ma che desidera essere "adeguato”. L’Altro, invece, viene percepito come "umiliante”, "criticante”, "non accettante”.

IL CASO CLINICO Piera, classe 1971, mi è stata affidata nel 2013 dalla tutor del C.S.M. (centro di salute mentale) presso il quale svolgo il tirocinio con la sola premessa di essere stata ritenuta non idonea ad un percorso di psicoterapia da parte della U.P.T. di un altro C.S.M. per “assenza di motivazione al cambiamento, assenza di capacità elaborative e disinteresse”. Non mi faccio intimorire ed aspetto il primo colloquio: la paziente si presenta adeguata nella cura personale, nell’aspetto e nell’eloquio, e precisa subito di non voler assumere alcun farmaco. Appare chiaro dall’ anamnesi che il livello di funzionamento globale di Piera è ridotto a causa di deficit in tutte le aree sociali significative (lavorative e relazionali) con grave ritiro ed introversione. La richiesta da parte della paziente, della psichiatra e dell’assistente sociale è stata quella di dare un supporto tramite il percorso psicoterapeutico affinchè Piera fosse in grado di raggiungere un sufficiente grado di consapevolezza e di indipendenza al fine di sostenere l’esame per divenire operatore socio sanitario, poiché era stata bocciata nella precedente sessione e questo aveva influito negativamente sul suo tono dell’umore, per altro già instabile.

OBIETTIVI L’obiettivo primario del trattamento psicoterapeutico è stato quello di migliorare la qualità di vita della paziente in accordo con le sue esigenze e tenendo conto delle sue difficoltà e priorità. La terapia ha avuto come scopi principali l’apprendimento delle abilità sociali di base (comunicare, scusarsi, controllare l'ansia, essere diplomatici, limitare linguaggio e comportamenti bizzarri, adattarsi alle diverse situazioni lavorative e non) e della capacità di riconoscere i propri sentimenti e verbalizzare il proprio mondo interiore. Un altro obiettivo della terapia è stato quello di accrescere la capacità di Piera di sviluppare e mantenere una capacità relazionale, con conseguente aumento dell’adeguatezza sociale.

IL PERCORSO TERAPEUTICO Durante le prime sedute si sono palesati tutti i tratti schizotipici di Piera : eccessiva ansia sociale che la pz associa a preoccupazioni paranoidi verso gli altri , percepiti come pericolosi e malvagi , sospettosità, rigidità nell’interazione con le persone estranee alla famiglia. Ho cercato di creare un rapporto psicoterapeutico intimo e cooperativo con la paziente, affinchè potesse comprendere le fonti delle proprie sofferenze e riconoscere i propri comportamenti disadattivi ,fra cui scarsa empatia, diffidenza, evitamento, paranoia. Con costanza ed atteggiamento accogliente sono riuscita a creare un varco attraverso il quale ho potuto raggiungere “l’essenza” di Piera, non uno sterile codice diagnostico bensì una persona, psicologicamente dipendente dalla propria famiglia di origine. Rendendola consapevole, tramite una attenta ristrutturazione cognitiva, dei meccanismi di funzionamento della sua famiglia, è riuscita a “staccarsi” emotivamente da quel rapporto simbiotico, schiacciante ed ambiguo che manteneva con la madre e la sorella, a tal punto da farle esprimere di non voler più abitare insieme a quest’ultima che, nel frattempo, ha intrapreso un proprio percorso di vita. Un Se’ poco sviluppato durante l’infanzia per le necessità di accudimento della sorella (più piccola) è stato un comportamento adattivo che, però, ha scatenato frustrazione nell’età adulta, per un bisogno di contatto emotivo non soddisfatto da parte della figura di attaccamento (la madre). Piera da piccola si percepiva non degna di attenzioni e oggi, ormai adulta, ricerca la perfezione a tal punto da sviluppare comportamenti ossessivo-compulsivi invalidanti che sottendono la sua necessità di controllo per esser accettata. Questo lungo percorso di consapevolezza, ottenuto mediante una scrupolosa analisi delle emozioni, ha rinforzato il Sé di Piera consentendole di sviluppare capacità che non riteneva di avere: è autonoma negli spostamenti in città e in provincia, non li vive più come esperienze minacciose ma come piccole vittorie personali che io ho prontamente rinforzato positivamente ogni volta. Ho ritenuto importante affrontare il concetto della minaccia cercando di sdrammatizzare le situazioni che mi riportava e che la angosciavano e questo ha sortito l’effetto desiderato: acquisire autonomia e ridurre la frequenza dei pensieri negativi fissi. Il mio lavoro si sarebbe potuto fermare qui, visto che la richiesta esplicita della psichiatra e dell’assistente sociale era stata soddisfatta, tuttavia ho voluto fornire un ulteriore strumento a Piera affinchè potesse, in futuro, sentirsi sicura anche nella propria vita di relazione con gli altri (familiari e non) e non solo lavorativa. Grazie all’utilizzo dello strumento più efficace e meno accademico che mi è stato insegnato, l’ipnosi ericksoniana indiretta, ho utilizzato le tecniche immaginative per chiedere a Piera che forma avesse il suo problema e lei, candidamente, mi ha risposto : “ Dottoressa, il mio problema è un nodo”; da questa rappresentazione abbiamo lavorato insieme per trovare in capo del filo anzi, “della corda” come mi ha detto la paziente, al fine di scioglierlo. A sei mesi dalla “messa in opera” di questa tecnica, alla fine di una seduta molto ricca, sia di emozioni che di contenuti, Piera mi ha guardata negli occhi e, accennando un sorriso, mi ha detto: “dottoressa, il nodo è diventato un fiocco…e la corda è ora un nastro colorato”. Il miglioramento del disturbo di personalità dipendente si è palesato nella capacità della paziente di dichiarare in maniera più assertiva i propri sentimenti e desideri, nel porsi in maniera più attiva e propositiva all’interno dei rapporti interpersonali, nell’assumersi alcune responsabilità in prima persona e nel realizzare attività autonome e senza il costante supporto di altre persone.

CONCLUSIONI Il requisito fondamentale che ho riscontrato per il successo di questa terapia è stata la capacità di instaurare una relazione terapeutica profonda e di fiducia, considerata la difficoltà del paziente schizotipico a stabilire rapporti con gli altri non appartenenti all’entourage familiare. E’ stato un percorso lungo e difficile per Piera, in primis perché le ho chiesto un grande sforzo, dati gli importanti tratti schizotipici che presentava (sospettosità e paranoia) , nel fidarsi di me, nel percepirmi come base sicura, in secundis perché non era contemplato da parte sua il sentire ed il manifestare le emozioni più vere e profonde a se stessa e, di conseguenza, a me. Ad oggi Piera ha trovato autonomamente un lavoro come badante presso una coppia di anziani che si sono dimostrati molto soddisfatti di lei, ha trovato la forza e la determinazione necessarie a rendersi più autonoma rispetto ai servizi di assistenza sociale del territorio, ai quali si appoggiava molto, alimentando così la sua dipendenza ed inadeguatezza rispetto al mondo esterno. La paziente è, inoltre, riuscita a stringere un legame di amicizia con una operatrice socio sanitaria che la sta aiutando nel percorso di preparazione all’esame per divenire O.S.S. che si terrà ad ottobre 2015. Dopo due anni di terapia Piera appare più presente, il suo sguardo non rifugge più dagli altri quando interagisce con loro; dimostra quel tanto di sicurezza e solidità necessarie a renderla emotivamente più indipendente dalla famiglia di origine, famiglia non più percepita come “schiacciante”, bensì come fonte dalla quale attingere amore vero, senza quella invalidante e distorta percezione di complotto o di ambiguità. Il rapporto con la sorella è più stabile e la dipendenza nei confronti della madre, pur essendo ancora molto presente, è riconosciuta dalla paziente e gestita in maniera differente, con quell’ autonomia di pensiero faticosamente acquisita in questi anni di terapia e con atteggiamenti più consapevoli e maturi. Il nodo è divenuto un fiocco colorato. Molto bene (Cit.)

BIBLIOGRAFIA

• Riccardo Arone di Bertolino “ L’ipnosi per un medico “ Ed. Martina Bologna

• Paul Watzlawick “ Il linguaggio del cambiamento. Elementi di comunicazione terapeutica “ Ed. Feltrinelli 2009

• Milton H. Erickson “ Le nuove vie dell’ipnosi “ Ed. Astrolabio-Ubaldini Roma, 1983

• Bandler, Grinder “ I modelli della tecnica ipnotica di Milton H. Erickson “ Ed. Astrolabio-Ubaldini Roma, 1984

• John Bowlby “ Una base sicura. Applicazioni cliniche della teoria dell'attaccamento.” Ed. Raffaello Cortina

• John Bowlby “ costruzione e rottura dei legami affettivi” Ed. Raffaello Cortina

• Barker P. “ L’uso della metafora in psicoterapia “Ed. Astrolabio-Ubaldini Roma 1987

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